Homeopatický dotazník pro dospělé

Jméno a příjmení:

Datum narození:

Kontaktní údaje: 

Hlavní téma Vaší léčby (priorita Vaší léčby - co Vás momentálně trápí nejvíce):

Potíže na fyzické úrovni v současné době nebo v minulosti: (napište prosím jak dlouho potíže trvají či zda se projevovaly někdy v minulosti)

Oči: (ostrost zraku, ječná zrna, záněty, suchost...)

Uši: (nedoslýchavost, záněty...)

Nos: (rýmy, nosní mandle, dutiny, krvácení z nosu...)

Ústa: (opary, praskání a suchost rtů...)

Jazyk: (praskliny, candida...)

Zuby: (kazivost, paradentóza...)

Vlasy: (vypadávání, lupy...)

Bolesti hlavy (která oblast hlavy a jak často, migrény...)

Hrdlo: (bolesti v krku, odstranění mandlí, hlasivky, štítná žláza...)

Průdušky a plíce: (zahlenění, záněty, astma, dušnost, chronický kašel...)

Srdce: (šelesty, bolesti, infarkt...)

Prsa: (bulky, bolestivost...)

Trávící systém: (pálení žáhy, vředy, pocit těžkosti a špatného trávení, nechutenství, alergie, bolestivost, nadýmání, potíže s vyprazdňováním...)

Játra a žlučník: (bolestivost v oblasti jater, mononukleóza, žlučníkové kameny...)

Slinivka: (zvětšení, bolestivost, diabetes...)

Močové cesty a ledviny: (tlaky, bolesti, záněty, časté močení, ledvinové koliky, ledvinové kameny, časté močení, potíže s prostatou...)

Gynekologická oblast: (děloha, vaječníky, poševní výtoky, menstruace, menopauza, potíže během těhotenství, problematický porod...)

Žíly a cévy: (křečové žíly, praskání...)

Krev a krevní oběh: (krvácivost, chudokrevnost, špatná srážlivost, krevní tlak...)

Hormonální systém: (puberta, potíže v menopauze, další potíže hormonálního původu...)

Nervový systém: (tiky, třes, brnění...)

Mozek: (mozkové disfunkce, ADHD, poruchy autistického spektra, poruchy paměti...)

Pohybový aparát: (bolesti páteře - kde, bolesti kloubů, zatuhlost, otoky...)

Imunitní systém: (snížená imunita, alergie, autoimunitní onemocnění...)

Kůže: (suchost, akné, ekzémy, plísně, bradavice, špatná hojivost...)

Spánek: (potíže s usínáním, náměsíčnost, noční můry...)

Energie: (únava, vyčerpání...)

Obecně: (potivost, zimomřivost...)

Operace:

Potíže na psychické úrovni v současné době:

Psychická onemocnění: (neurózy, psychózy, deprese...).

Emoční prožívání: (smutek, hněv, melancholie, napětí, nervozita, pocit neocenění, bezmoc, strachy a úzkosti...)

Popište prosím, co je pro Vás zdrojem napětí či stresu: (rodina, partnerství, práce, škola...)

Závislosti:

Potíže na psychické úrovni v minulosti: (dětství, rodina, vztahy s rodiči a sourozenci, potíže v kolektivu, potíže s učením...)

Traumata psychického či fyzického charakteru: (šoky, šikana, zneužití, nehody, autonehody, traumatické pády, hospitalizace v dětství, traumatický porod, PTSD...)

Rodinná anamnéza: (závažnější onemocnění u rodičů, prarodičů a sourozenců)

Medikace: (byly Vám v současné době předepsány lékařem nějaké léky?)

Další zprávy či sdělení:

Homeopatický dotazník je vypracován pouze pro potřeby homeopatické léčby. Sdělení jsou považována za důvěrná a informace nebudou předávány dalším osobám.

-------------------------------------------------------------------------------------------------

Lenka Drobotun, Rhom. (registrovaný homeopat)

tel. 737 540 641, lenka.drobotun@email.cz, www.doteky-homeopatie.cz