Homeopatický dotazník pro dospělé
Jméno a příjmení:
Datum narození:
Kontaktní údaje:
Hlavní téma Vaší léčby (priorita Vaší léčby - co Vás momentálně trápí nejvíce):
Potíže na fyzické úrovni v současné době nebo v minulosti: (napište prosím jak dlouho potíže trvají či zda se projevovaly někdy v minulosti)
Oči: (ostrost zraku, ječná zrna, záněty, suchost...)
Uši: (nedoslýchavost, záněty...)
Nos: (rýmy, nosní mandle, dutiny, krvácení z nosu...)
Ústa: (opary, praskání a suchost rtů...)
Jazyk: (praskliny, candida...)
Zuby: (kazivost, paradentóza...)
Vlasy: (vypadávání, lupy...)
Bolesti hlavy (která oblast hlavy a jak často, migrény...)
Hrdlo: (bolesti v krku, odstranění mandlí, hlasivky, štítná žláza...)
Průdušky a plíce: (zahlenění, záněty, astma, dušnost, chronický kašel...)
Srdce: (šelesty, bolesti, infarkt...)
Prsa: (bulky, bolestivost...)
Trávící systém: (pálení žáhy, vředy, pocit těžkosti a špatného trávení, nechutenství, alergie, bolestivost, nadýmání, potíže s vyprazdňováním...)
Játra a žlučník: (bolestivost v oblasti jater, mononukleóza, žlučníkové kameny...)
Slinivka: (zvětšení, bolestivost, diabetes...)
Močové cesty a ledviny: (tlaky, bolesti, záněty, časté močení, ledvinové koliky, ledvinové kameny, časté močení, potíže s prostatou...)
Gynekologická oblast: (děloha, vaječníky, poševní výtoky, menstruace, menopauza, potíže během těhotenství, problematický porod...)
Žíly a cévy: (křečové žíly, praskání...)
Krev a krevní oběh: (krvácivost, chudokrevnost, špatná srážlivost, krevní tlak...)
Hormonální systém: (puberta, potíže v menopauze, další potíže hormonálního původu...)
Nervový systém: (tiky, třes, brnění...)
Mozek: (mozkové disfunkce, ADHD, poruchy autistického spektra, poruchy paměti...)
Pohybový aparát: (bolesti páteře - kde, bolesti kloubů, zatuhlost, otoky...)
Imunitní systém: (snížená imunita, alergie, autoimunitní onemocnění...)
Kůže: (suchost, akné, ekzémy, plísně, bradavice, špatná hojivost...)
Spánek: (potíže s usínáním, náměsíčnost, noční můry...)
Energie: (únava, vyčerpání...)
Obecně: (potivost, zimomřivost...)
Operace:
Potíže na psychické úrovni v současné době:
Psychická onemocnění: (neurózy, psychózy, deprese...).
Emoční prožívání: (smutek, hněv, melancholie, napětí, nervozita, pocit neocenění, bezmoc, strachy a úzkosti...)
Popište prosím, co je pro Vás zdrojem napětí či stresu: (rodina, partnerství, práce, škola...)
Závislosti:
Potíže na psychické úrovni v minulosti: (dětství, rodina, vztahy s rodiči a sourozenci, potíže v kolektivu, potíže s učením...)
Traumata psychického či fyzického charakteru: (šoky, šikana, zneužití, nehody, autonehody, traumatické pády, hospitalizace v dětství, traumatický porod, PTSD...)
Rodinná anamnéza: (závažnější onemocnění u rodičů, prarodičů a sourozenců)
Medikace: (byly Vám v současné době předepsány lékařem nějaké léky?)
Další zprávy či sdělení:
Homeopatický dotazník je vypracován pouze pro potřeby homeopatické léčby. Sdělení jsou považována za důvěrná a informace nebudou předávány dalším osobám.
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Lenka Drobotun, Rhom. (registrovaný homeopat)
tel. 737 540 641, lenka.drobotun@email.cz, www.doteky-homeopatie.cz